Chi tiết tin
Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Các rối loạn tâm thần trong bệnh động kinh chiếm một tỷ lệ khá cao. Các ghi nhận của Vuilleumier và Jallon ước chừng 20 – 30% bệnh nhân động kinh có các rối loạn tâm thần. Theo ghi nhận của Torta và Keller thì các rối loạn tâm thần ở bệnh nhân động kinh cao gấp 6 – 12 lần so với dân số chung.
HÀNH VI GÂY HẤN VÀ BẠO HÀNH
Vấn đề bạo hành hay gây hấn là biểu hiện tâm thần của 1 cơn động kinh vẫn còn đang tranh cãi. Về phương diện pháp y đôi khi động kinh được viện dẫn như là lý do bảo vệ để làm nhẹ tội trạng của hành vi bạo hành hoặc trong án mạng. Bực bội hoặc kích động có thể được xem như là dấu hiệu tiền triệu. Cơn thoáng và trong cơn động kinh có thể có cảm xúc giận dữ và sau cơn có thể có lo âu đi kèm lú lẫn trong khi các chức năng vận động vẫn còn giữ tốt. Mặc dù bạo hành có thể được xem như là một phần của động kinh thì vẫn còn ít chứng cớ chứng minh cho việc này. Các hoạt động tự động của bạo hành xuất hiện trong cơn thường ngắn, rời rạc, không chủ đích và thường xuất hiện khi phản ứng lại các hoạt động gây kích thích hoặc bực mình.
Bệnh nhân thường hằn học, chửi bới và đập phá. Bạo hành được xem như là một phần của động kinh khi nó khởi đầu và chấm dứt rõ ràng và đi cùng với các triệu chứng lâm sàng khác như lú lẫn, tiêu tiểu không kiểm soát và các cử động có tính định hình. Để khẳng định hành vi bạo hành là hành vi trong cơn cần: (1) bệnh nhân phải được chẩn đoán là động kinh; (2) có các tài liệu ghi nhận các hành vi mang tính tự động, thí dụ qua băng ghi hình; (3) các hành vi mang tính tự động tương ứng với cơn trên EEG; (4) các hành vi gây hấn là hành vi thường xảy ra trên bệnh nhân; (5) chứng cớ lâm sàng cho thấy nó liên quan đến cơn động kinh.
LOẠN THẦN TRONG CƠN
Các trạng thái động kinh liên tục như trạng thái động kinh liên tục cục bộ phức tạp hoặc trạng thái động kinh liên tục cơn vắng ý thức có thể nhầm lẫn với các rối loạn tâm thần.
Các triệu chứng thường xuất hiện trong thời gian ngắn khoảng vài giờ đến vài ngày. Khi kéo dài trên vài ngày, người ta xem như là sau cơn. Thường xuất hiện trong trạng thái động kinh liên tục cục bộ phức tạp với các rối loạn về tri giác, hành vi, nhận thức, cảm xúc kèm với các hành vi tự động ở miệng, bức áo quần, tư duy nghèo nàn hay không nói. Ý thức thường thay đổi trong cơn nhưng khó đánh giá được và bệnh nhân thường quên trong cơn. Trạng thái động kinh liên tục cục bộ đơn giản có thể gây nên các rối loạn cảm xúc, hành vi tự động và các triệu chứng tâm thần bao gồm ảo giác và rối loạn tư duy trong tình trạng ý thức tỉnh táo. Thường bệnh nhân ý thức được về bệnh và lâm sàng cũng không có biểu hiện loạn thần nhưng các triệu chứng thường được diển tả lệch lạc hoặc được tô vẻ thêm bởi bệnh nhân. Trạng thái động kinh liên tục cơn nhỏ có rối loạn ý thức và các triệu chứng vận động như chớp mắt và giật cơ, các triệu chứng này giống như tình trạng loạn thần với hành vi vô tổ chức nhưng không hề có có ảo giác cũng như hoang tưởng trong cơn.
Như định nghĩa, loạn thần trong cơn xuất hiện cùng lúc có sự phóng điện ở não và ngoại trừ một số bệnh nhân bị động kinh cục bộ đơn giản thì bất thường ở EEG đều được ghi nhận. Ổ phóng điện thường tập trung ở limbic và thành phần isocortical của thùy thái dương nhưng các ổ phóng điện ngoài thùy thái dương cũng chiếm khoảng 30% bệnh nhân và thường ở vỏ thùy trán hoặc cingulate cortex. Đo EEG có thể bình thường ở động kinh cục bộ đơn giản, các rối loạn hành vi có thể nhầm là các rối loạn giữa cơn. Việc sử dụng Diazepam tiêm tĩnh mạch không có ý nghĩa gì để giữ chẩn đoán do nhiều rối loạn hành vi không do động kinh cũng có thể giảm các triệu chứng. Loạn tâm thần có thể do 2 cơ chế: (1) tác dụng dương tính của sự phóng điện động kinh, ví dụ sự phóng điện làm hoạt động các hành vi tương ứng với vùng bị kích thích đảm nhận và (2) tác dụng âm tính, ví dụ (a) bệnh nhân không thể thực hiện vài hành vi do bị liệt nhất thời gây nên do sự phóng điện hoặc (b) một vài hành vi được giải phóng do các cấu trúc bình thường ức chế nó bị bất hoạt các tác động âm tính có thể kéo dài sang cả giai đoạn sau cơn hoặc khởi đầu cho giai đoạn sau cơn. Các khảo sát thực nghiệm cho thấy các triệu chứng loạn thần trong cơn thường là hậu quả của tác động dương tính, trong khi các triệu chứng tự động có thể gây nên bởi cả tác động âm tính cũng như dương tính.
Việc các biểu hiện loạn thần mãn xuất hiện trong tình trạng ý thức tỉnh táo là hậu quả của việc hoạt động phóng điện chỉ ở các cấu trúc sâu bên trong não vẫn còn đang tranh cãi. Kendrick và Gibbs đã đưa các điện cực để nghiên cứu các thay đổi ở tâm thần phân liệt và rối loạn hành vi ở bệnh nhân động kinh và ông thấy các sóng nhọn phóng thích từ vùng medial temporal và vùng trán ở cả 2 nhóm bệnh nhân. Sem – Jacobsen và Heater cũng ghi nhận tương tự và thấy sự phóng điện không vượt quá vùng amygdala, hippocampus và septal regions.
Các triệu chứng loạn thần đáp ứng tốt với các thuốc chống động kinh.
LOẠN THẦN SAU CƠN
Đó là các cơn loạn thần ngắn xuất hiện ngay sau cơn. Nó thường xuất hiện sau các đợt động kinh hoặc sau các đợt gia tăng số cơn động kinh, hậu quả của việc giảm thuốc chống động kinh. Nếu tình trạng loạn thần xuất hiện dần dần và song song với việc gia tăng số cơn động kinh, người ta đúng ra coi đó là rối loạn gần sau cơn hơn là rối loạn sau cơn nhưng sự phân biệt này nói chung cũng không có ý nghĩa về mặt lâm sàng cũng như sinh lý bệnh.
Giữa cơn động kinh lần cuối và tình trạng loạn thần sẽ có một khoảng không có biểu hiện loạn thần và khoảng này thường kéo dài vài giờ đến vài ngày. Thời gian khoảng 12 – 72 giờ theo một nghiên cứu của Kanner và cộng sự và đến 1 tuần sau theo nghiên cứu của Logsdail vàToane. Rối loạn ý thức thường xuất hiện trong giai đoạn này và có thể kéo dài đến lúc bắt đầu có biểu hiện loạn thần hoặc kéo dài cho đến lúc hết giai đoạn loạn thần. Các triệu chứng loạn thần rất đa dạng và nổi trội (hoang tưởng bị hại, hoang tưởng tự cao, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng về cơ thể, hoang tưởng về tôn giáo, căng trương lực, ảo giác, …) và các triệu chứng cảm xúc (hưng cảm hoặc trầm cảm). Các triệu chứng hàng đầu của Schneider có thể gặp nhưng rất hiếm. Loạn thần sau cơn thường biến mất sau vài ngày, theo Kanner và cộng sự thì trung bình khoảng 70 giờ (24 – 144 giờ) và hầu như tất cả biến mất sau 1 tháng theo như nghiên cứu của Savard. Sự thuyên giảm nhanh nếu ta cho thêm một lượng nhỏ thuốc chống loạn thần. Các cơn động kinh tiếp theo có thể làm gia tăng tình trạng loạn thần, do đó việc điều trị với thuốc chống động kinh cần phải theo dõi ky. Các cơn loạn thần ngắn có thể tái phát với tần số trung bình 2 – 3 cơn trong 1 năm và khoảng 15% bệnh nhân có thể trở nên mãn tính. Tarulli và cộng sự đã ghi nhận các bệnh nhân có nhiều đợt loạn thần sau cơn sau đó đã phát triển thành loạn thần giữa cơn. Ong đã kết luận rằng loạn thần sau cơn có thể dẫn đến loạn thần giữa cơn và ông đã lưu ý việc điều trị tích cực các biểu hiện loạn thần sau cơn có thể ngăn ngừa được loạn tâm thần giữa cơn.
Yếu tố thuận lợi vẫn chưa rõ. Phần lớn ở bệnh nhân bị cơn động kinh từng phần phức tạp toàn thể hóa thứ phát. Thường bệnh nhân bị động kinh ít nhất 10 năm sau đó mới có các biểu hiện loạn thần. EEG vẫn còn bất thường trong suốt giai đoạn loạn thần. Savard và cộng sự nhận thấy ở nhóm loạn thần sau cơn thì phần lớn có biểu hiện lo sợ trong cơn, phóng điện độc lập ở 2 bên não và có tổn thương cấu trúc rõ ràng. Kanemoto lại ghi nhận nhiều cơn thoáng có biểu hiện tâm thần và Umbricht ghi nhận thường gặp ổ động kinh ở cả 2 bên thái dương trên một bệnh nhân và Kanemoto qua khảo sát MRI thấy loạn thần sau cơn cũng giống như bệnh nhân bị động kinh thùy thái dương kháng trị là có hiện tượng mesial temporal sclerosis đặc biệt ở vùng bên trái.
LOẠN THẦN NGẮN GIỮA CƠN
Xuất hiện khi cơn xảy ra thưa hoặc hoàn toàn bị kiểm soát. Các triệu chứng loạn thần có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, thường tự khỏi và việc phân biệt nó với loạn thần sau cơn đôi khi rất khó. Về phương diện mô tả thì đây là loại loạn thần thay thế, nghĩa là các đợt loạn thần ngắn thay thế cho các cơn động kinh và động kinh cùng loạn thần được xem là 2 mặt đối kháng nhau. Nó được đặc trưng bởi nhiều hoang tưởng và ảo thanh nhưng cũng có các rối loạn khác như các triệu chứng về cảm xúc. Tellenbach đã ghi nhận sự xuất hiện các triệu chứng như mất ngủ, lo âu, cảm giác đè nặng và thu rút xuất hiện trước triệu chứng loạn thần và Wolf cho rằng điều trị với thuốc giải lo âu trong giai đoạn này có thể ngăn cản được tình trạng loạn thần. Không giống như loạn thần sau cơn, tình trạng loạn thần này sẽ mất khi xuất hiện một hoặc nhiều hơn các cơn động kinh.
Khái niệm “bình thường hóa áp đặt” được đề xuất bởi Landolt qua một nhận xét khó hiểu là EEG của bệnh nhân thường thấy ít có biểu hiện bất thường hơn trong khi hành vi lại thay đổi nghiêm trọng. Hiện tượng này còn gọi là “bình thường hóa kịch phát” đã được báo cáo bởi nhiều tác giả với các ghi nhận thêm (1) EEG trở nên gần như bình thường hơn là bình thường, (2) lâm sàng không phải lúc nào cũng là biểu hiện loạn thần mà còn có các rối loạn khác như các triệu chứng về cảm xúc, tình trạng lo âu hoặc tình trạng phân ly, các rối loạn về hành vi cũng có thể xuất hiện, (3) không phải tất cả loạn thần ngắn giữa cơn có các biểu hiện trên. Loạn thần thay thế không phải thường gặp, Schmitz và Wolf ghi nhận chỉ có 3 trường hợp có loạn thần thay thế trong tổng số 697 bệnh nhân động kinh. Các bệnh nhân bị loạn thần ngắn giữa cơn được ghi nhận có cả động kinh cục bộ phức tạp hoặc động kinh toàn thể nguyên phát. Trong khi động kinh thái dương rất thường gặp thì tác giả Wolf nhấn mạnh rằng các bệnh nhân này đã từng có cơn toàn thể hóa thứ phát. Kanemoto và cộng sự ghi nhân việc thường gặp mesial temporal sclerosis ở bệnh nhân có cơn loạn thần ngắn giữa cơn và các bệnh nhân này thường phát bệnh trước 10 tuổi.
LOẠN THẦN MÃN GIỮA CƠN
Theo công trình nghiên cứu của Slater và cộng sự thì tỷ lệ loạn thần giống phân liệt trên bệnh nhân động kinh từ 6 – 12 lần cao hơn so với tỷ lệ tâm thần phân liệt trong dân số chung.
Một số công trình cho thấy các bệnh nhân bị động kinh thái dương có tỷ lệ loạn thần cao nhưng mẫu nghiên cứu còn ít. Theo tác giả Stevens thì tỷ lệ loạn thần trong động kinh thái dương cũng không thấy cao hơn so với tỷ lệ loạn thần trong động kinh nói chung. Một nghiên cứu của Mendez và cộng sự lại cho thấy tỷ lệ loạn thần cao ở nhóm động kinh cục bộ phức tạp hơn là động kinh thái dương. Các công trình nghiên cứu của Kristensen và Sindrup đã ghi nhận tổn thương phần lớn ở vùng mediobasal temporal. Tác giả Flor và Henry lại nhận thấy phần lớn tổn thương ở bán cầu trái. Thường các triệu chứng xuất hiện sau 10 – 14 năm và thường ghi nhận trên các trường hợp bị động kinh nặng, thường có cùng lúc nhiều loại động kinh, trong tiền sử đã từng bị trạng thái động kinh liên tục hoặc động kinh kháng trị. Tần số cơn động kinh lúc xãy ra triệu chứng loạn thần cũng thay đổi. Một số tác giả ghi nhận thấy có tình trạng cải thiện cơn động kinh trong khi một số lại thấy có sự liên hệ giữa biểu hiện loạn thần và tần số cơn động kinh. Thường ghi nhận loạn thần ở phái nữ, nhân cách trước khi bệnh bình thường.
Tuổi trung bình khởi bệnh khoảng 30 tuổi và triệu chứng thường gặp là ảo giác, hoang tưởng, thường kèm theo với triệu chứng căng trương lực, cảm xúc cùn mòn và các triệu chứng suy giảm ý chí. Thường các triệu chứng rất khó phân biệt với tâm thần phân liệt mặc dù một số tác giả cho rằng cảm xúc còn duy trì tốt, cảm xúc không ổn định, các trãi nghiệm thần bí, ảo thị tuy vậy theo ghi nhận của tác giả Mendez và cộng sự thì lại không thấy có sự khác biệt về các đề mục loạn thần, ngoại trừ tự sát gặp trong nhóm động kinh cao hơn. Nhiều tác giả ghi nhận ít triệu chứng âm tính hơn và diển biến có vẻ lành tính hơn. Tuy vậy, theo Slater thấy 45% trở nên mãn tính và diển tiến cũng thấy không khác với nhóm tâm thần phân liệt phát hiện trễ.
Các loại thuốc chống loạn thần tỏ ra hiệu quả trong việc kiểm soát triệu chứng nhưng không hiệu quả như trong điều trị tâm thần phân liệt. Lưu ý các loại thuốc chống loạn thần đều ít nhiều làm giảm ngưỡng động kinh. Một số công trình cho thấy Risperidone, Molidone và Fluphenazine tỏ ra tốt hơn các loại thuốc chống loạn thần khác. Clozapine làm giảm ngưỡng động kinh nhiều nhất. Một số tác giả ghi nhận cải thiện tình trạng loạn thần sau khi đã kiểm soát được tình trạng động kinh bằng thuốc chống động kinh hoặc phẫu thuật. Trong một số trường hợp kháng trị, tác giả Berzen đề nghị có thể thử điều trị bằng choáng điện.
Cần để ý trong điều trị động kinh là hiện tượng “bình thường hóa áp đặt”. Nhiều tác giả đã cho rằng một số thuốc chống động kinh có thể dẫn đến hiện tượng này. Gibbs đầu tiên đã lưu ý đến Phenacetylurea, Landolt ghi nhận ở succinimides. Wolf sau đó nhấn mạnh đến mối liên hệ với ethosuximide và ghi nhận rằng Valproate không dẫn đến hiện tượng này. Các báo cáo khác cho thấy một số thuốc có thể dẫn đến hiện tượng loạn thần thay thế là Clobazam, Phenytoin, Carbamazepine, Barbiturate và Benzodiazepine. Loạn thần cũng có mối liên quan đến Vigabatrin là một thuốc chống động kinh thế hệ mới, ức chế không hồi phục GABA aminotransferase. Một số thuốc có vai trò kháng động kinh mạnh trên mô hình thực nghiệm là các chất đối kháng N-methyl-D-aspartic acid (NMDA) như MK-801, Ketamine và Phencyclidine nhưng tất cả đều có nhiều nguy cơ gây loạn thần nên đã hạn chế sử dụng trong lâm sàng.
RỐI LOẠN KHÍ SẮC
Có thể xuất hiện ở giai đoạn tiền triệu, cơn thoáng, trong cơn hoặc sau cơn. Cơn thoáng trong động kinh thái dương có thể đi kèm với rối loạn khí sắc thường lo âu hoặc sợ hãi mặc dù đôi khi có thể có trầm cảm và hiếm hơn là cảm xúc hưng phấn.
Trầm cảm sau cơn thường được ghi nhận. Chúng thường xuất hiện trong các giai đoạn ngắn kéo dài từ vài phút đến vài giờ.
Rối loạn khí sắc trong giai đoạn giữa cơn không được hiểu biết nhiều như trong biểu hiện loạn thần. Nhiều tác giả cho rằng ở các bệnh nhân đều có xu hướng lo âu hoặc trầm cảm. Trên 1 nghiên cứu các bệnh nhân có biểu hiện rối loạn trầm cảm nặng ở bệnh nhân động kinh người ta nhận thấy ít nhất ½ bệnh nhân có tiền sử có rối loạn khí sắc và không thấy có sự tương quan giữa mức độ trầm cảm và loại động kinh, tần số động kinh, ổ động kinh hoặc tuổi phát bệnh động kinh. Một số công trình lại không thấy có sự tăng cao trầm cảm ở bệnh nhân động kinh. Theo tác giả Nowack, trầm cảm trong động kinh có những nét sau: có nhiều triệu chứng loạn thần, triệu chứng lo âu nổi bật, cảm xúc thù nghịch cùng mặc cảm tội lỗi gặp nhiều, xuất hiện đột ngột và các triệu chứng tồn tại trong một thời gian ngắn. Các bệnh nhân thường gặp là động kinh thái dương với các cơn thoáng có các triệu chứng thần kinh thực vật. Bệnh nhân có tiền sử gia đình bị trầm cảm. Nhiều tác giả ghi nhận ổ động kinh thường ở bán cầu chiếm ưu thế.
Điều trị bao gồm việc đánh giá lại chế độ và liều lượng thuốc chống động kinh. Cải thiện được việc kiểm soát cơn sẽ làm giảm tỷ lệ trầm cảm trong cơn. Tương tự với hiện tượng loạn thần thay thế, việc trầm cảm xuất hiện trong giai đoạn ổn định cơn động kinh cũng đã được ghi nhận. Người ta đã ghi nhận một số thuốc chống động kinh cũng có thể gây trầm cảm như Phenobarbital, Phenyltoin, Vigabatrin.
Với tình trạng trầm cảm nặng đôi khi phải sử dụng đến các thuốc chống trầm cảm. Lưu ý các thuốc chống trầm cảm đều giảm ngưỡng động kinh. Maprotyline và Amoxapine gây nhiều nguy cơ làm tăng cơn động kinh, các thuốc khác như Doxepine, Trazodone và Fluvoxamine tương đối an toàn hơn.
Người ta ghi nhận một tỷ lệ tự sát rất cao ở bệnh nhân động kinh. Nó cao hơn gấp 5 lần so với dân số chung. Ơ bệnh nhân có động kinh thái dương tỷ lệ tự sát cao gấp 25 lần mặc dù căn nguyên vẫn chưa rõ.
RỐI LOẠN NHÂN CÁCH
Mặc dù rất nhiều tác giả ghi nhận các rối loạn nhân cách trong bệnh động kinh, tuy vậy các ghi nhận này vẫn chưa được hệ thống hóa.
Các loại rối loạn hành vi giữa cơn ở động kinh thái dương đã được mô tả gồm 4 nhóm chính:
- Thay đổi về tính dục thường là giảm ham muốn nhưng đôi khi lại có gia tăng tình dục hoặc lệch lạc tình dục
- Tăng các hoạt động tín ngưỡng, đắm chìm trong các điều giáo lý hoặc đôi khi có hiện tượng rối loạn chuyển dạng mang màu sắc tôn giáo
- Say mê viết lách, bệnh nhân viết liên tục không nghỉ ngơi
- Tư duy lai nhai hoặc vòng vo
Hội chứng Geschwind gặp trong động kinh thái dương bao gồm tư duy lai nhai hoặc vòng vo, viết nhiều và hiếm gặp hơn là trở nên cuồng tín.
RỐI LOẠN VỀ NHẬN THỨC
Trước đây người ta nghĩ rằng trong động kinh có sự suy giảm tiến triển trong nhận thức. Tuy vậy, các nghiên cứu mới đây đã không chứng tỏ được điều này. Có 1 nhóm bệnh nhân động kinh có chỉ số IQ thấp hơn so với bình thường. Điều này có lẽ do nhiều yếu tố như do nguồn gốc tổn thương thực thể của não bộ, các rối loạn chức năng do động kinh và tác dụng phụ của thuốc. Nhiều loại thuốc chống động kinh như Ethosuximide, Phenytoin, Phenobarbital và Carbamazepine đã chứng tỏ có ảnh hưởng xấu trên sự tập trung, trí nhớ, tốc độ cử động nếu sử dụng lâu dài. Sa sút trong động kinh mặc dù hiếm, được mô tả ở bệnh nhân có tổn thương thực thể não bộ hoặc bệnh nhân không kiểm soát được cơn. Có lẽ do các cơn thiếu oxy kéo dài do các cơn động kinh hoặc do sử dụng các thuốc chống động kinh liều cao. Phenytoin đặc biệt có thể gây thoái hóa tiểu não nếu sử dụng sau một thời gian dài.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Eric D. Caine, Jeffrey M. Lyness: Delirium, Dementia and Amnestic and other cognitive disorders, Kaplan and Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry 7th edition 2000, p. 878 – 882.
2. Perminder Sachdev Schizophrenia-like psychosis and epilepsy: The status of the association, Am P. Psychiatry 1998, 155: 325 – 336.
3. Đào Trần Thái: Rối loạn tâm thần thường gặp trong bệnh động kinh – Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt chuyên đề thần kinh học 2002, Phụ bản của tập 6, số 3, trang 33 – 37.
4. Benjamin J. Sadock: Delirium, Dementia and Amnestic and other cognitive disorders and mental disorders due to a general medical condition, Kaplan and Sadock’s Sypnosis of psychiatry 9th edition 2003, p. 356 – 360.
5. William J. Nowack: Psychiatry disorders associated with epilepsy 2004.