Tâm thần học
Các Rối Loạn Liên Quan Đến Stress
Đó là một sự kiện sang chấn rất mạnh gây ra một phản ứng cấp với stress hoặc một sự thay đổi quan trọng trong đời sống đưa đến một rối loạn điều chỉnh.

 1/ Khái niệm:

1.1/ Định nghĩa: Đó là một sự kiện sang chấn rất mạnh gây ra một phản ứng cấp với stress hoặc một sự thay đổi quan trọng trong đời sống đưa đến một rối loạn điều chỉnh.

1.2/ Phân loại:

Mặc dù triệu chứng riêng lẻ của rối loạn stress cấp và rối loạn điều chỉnh có thể gặp trong các rối loạn khác nhưng vẫn có một số nét đặc trưng để sắp xếp chung một đơn thể lâm sàng.

Trạng thái rối loạn stress sau chấn thương thì có những nét lâm sàng tương đối đặc hiệu.

Phản ứng cấp với stress: sau một sang chấn mạnh và đột ngột,xuất hiện thường sau vài ngày.

Rối loạn stress sau chấn thương: sau một sang chấn rất mạnh, triệu chứng xuất hiện muộn và có nét đặc trưng.

Rối loạn điều chỉnh: xuất hiện sau một sự thay đổi trong đời sống, triệu chứng xuất hiện muộn.

2/ PHẢN ỨNG CẤP VỚI STRESS:

2.1/ Biểu hiện lâm sàng: là rối loạn tạm thời xảy ra trên ngươì bình thường sau một sang chấn cơ thể hoặc tâm lý rất mạnh và thường mất đi trong vòng vài giờ hoặc vài ngày (tai nạn giao thông nặmg nề, chiến tranh, thiên tai, hành hung hoặc cưỡng hiếp, người thân chết đột ngột, cháy nhà, tiêu tan sự nghiệp tài sản …). Sự suy nhược cơ thể già yếu là những yếu tố thuận lợi.
Cùng một sang chấn như nhau nhưng sang chấn chỉ xảy ra ở một số người. triệu chứng thay đổi nhưng thường biểu hiện bằng một trạng thái “ngây dại” là sự thu hẹp ý thức và chú ý, mất khả năng tiếp nhận kích thích và mất định hướng người bệnh tách rời với ngoại giới (có thể đến mức sững sờ phân ly) hay kích động và tăng vận động (chạy trốn hoặc bỏ nhà ra đi). Triệu chứng thần kinh thực vật, tim đập nhanh, vả mồ hôi, cơn nóng bừng … triệu chứng thường xuất hiện ít phút sau khi sang chấn biến mất trong vòng vài ngày (thường thì vài giờ) kèm theo quên một phần hoặc toàn bộ những gì xảy trong cơn.

2.2/ Chẩn đoán xác định: theo ICD – 10 ( F43.2 )

Dựa vào sự liên quan giữa thời gian xảy ra sang chấn với các triệu chứng phản ứng xảy ra tức thì sau vài phút :

a/ Pha trộn và thường dao động :sau trạng thái “ngây dại” lúc đầu là các triệu chứng trầm cảm hoặc lo âu, cơn giận dữ, cảm giác thất vọng, tăng vận động hoặc tự thu mình lại, nhưng không có triệu chứng nào nổi bật và kéo dài.

b/ Biến mất nhanh (trong vòng vài giờ) ngay sau khi người bệnh còn bị tác động bởi sang chấn tâm lý. Trong trường hợp sang chấn kéo dài và không thể loại bỏ được thì triệu chứng thường bắt đầu giảm sau 24 –48 giờ và biến mất gần như hoàn toàn trong vòng 3 ngày.

2.3/ Chẩn đoán phân biệt:

- Sự tăng động đột ngột ở người trước đó đã có một rối loạn tâm thần khác.

- Rối loạn tâm thần do bệnh cơ thể (chấn thương đầu) và rối loạn tâm thần do sử dụng chất kích thích (do ngộ độc rượu) sau khi bị một stress rất nặng.

- Sau môt stress mạnh có thể xuất hiện triệu chứng loạn tâm thần những trường hợp này sẽ chẩn đoán là “cơn loạn thần ngắn” thay vì phản ứng cấp vơí stress.

- Phân biệt với trầm cảm nặng và tâm thần phân liệt xảy ra sau một chấn thương tâm lý.

3/ RỐI LOẠN STRESS SAU CHẤN THƯƠNG:

3.1/ Biểu hiện lâm sàng:

Rối loạn stress sau chấn thương (RLSSCT) là phản ứng muộn và dai dẳng xảy ra ở người đã bị một stress cực nặng về cơ thể hoặc tình cảm (chiến tranh ác liệt, thiên tai, cháy nhà, bị tra tấn, khủng bố, cưỡng dâm …)

Các yếu tố thuận lợi về nhân cách hoặc tiền sử loạn thần kinh dễ làm bệnh xuất hiện và làm trầm trọng thêm

Triệu chứng điển hình: gồm những cơn tái hiện lại chấn thương hoặc những giấc mơ trên nền một sự “tê dại” về tình cảm, tách rời với mọi người xung quanh, mất hứng thú, tránh né các hoạt động hoặc tình huống gợi nhớ lại chấn thương có thể có những cơn sợ hãi, hoảng loạn, gây hấn dữ dội khi gặp những kích thích gợi nhớ lại hoàn cảnh chấn thương.

Người bệnh có những rối loạn về thần kinh thực vật, lo âu, trầm cảm với ý tưởng tự sát, tập trung kém. Họ thường lạm dụng rượu và ma tuý có thể là do ảnh hưởng này.

Rối loạn thường xuất hiện sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng sau chấn thương nhưng ít khi quá 6 tháng tiến triển dao động nhưng thường phục hồi tốt một số rối loạn trở thành mãn tính trong nhiều năm làm biến đổi nhân cách

3.2/ Chẩn đoán xác định:

Theo ICD - 10 RLSSCT chỉ xảy ra trong vòng 6 tháng sau một sang chấn rất mạnh tuy nhiên nếu thời gian này kéo dài hơn 6 tháng thì có thể tạm thời chẩn đoán RLSSCT nếu biểu hiện llâm sàng điển hình và không có rối loạn khác như lo âu, rối loạn ám ảnh cưỡng chế hoặc trầm cảm gây ra.

Ngoài tiền sử về chấn thương phải có hồi ức bắt buộc lập đi lập lại ,hoặc tái hiện tình huống chấn thương trong ký ức, trong mơ mộng ban ngày hoặc trong giấc mơ. Cảm xúc thờ ơ rõ rệt tê liệt tình cảm, tránh né kích thích gợi nhớ thường gặp nhưng không phải là thiết yếu cho chẩn đoán. Rối loạn thần kinh th ực vật, khí sắc và bất thường về hành vi đều góp phần vào chẩn đoán nhưng không phải là quan trọng hàng đầu

Các di chứng mãn tính của stress cực nặng biểu hiện nhiều chục năm sau chấn thương được xếp vào “Biến đổi nhân cách kéo dài sau chấn thương thê thảm”.

3.3/ Chẩn đoán phân biệt:

Trong RLSSCT stress phải có tính chất cực nặng.Trái lại trong rối loạn điều chỉnh stress có thể ở bất kỳ mức độ nào.

Không phải tất cả mọi rối loạn xảy ra ở những người bị stress nặng đều bắt buộc phải qui vào RLSSCT ngoài ra nếu kiểu triệu chứng đáp ứng với stress cực nặng phù hợp với các tiêu chuẩn của một rối loạn tâm thần khác (cơn loạn thần ngắn ,rối loạn chuyển dạng, trầm cảm nặng) thì những chẩn đoán này phải được đặt ra thay cho RLSSCT. Phản ứng cấp với stress nếu kéo dài quá 1 tháng đáp ứng các tiêu chuẩn của RLSSCT thì phải chẩn đoán RLSSCT.

Trong rối loạn ám ảnh cưỡng chế những ý nghĩ bó buộc tái đi tái lại nhưng người bệnh cảm thấy là không đúng và không liên quan đến một sự kiện chấn thương.

Sự tái hiện trong RLSSCT phải phân biệt với ảo tưởng, aỏ giác và các rối loạn tri giác khác có thể gặp trong tâm thần phân liệt.

3.4/ Điều trị:

Điều trị tâm lý: gồm điều trị hành vi,nhận thức, thôi miên, khuyến khích người bệnh thư dãn, người bệnh cần được nâng đỡ từ bạn bè và gia đình. Việc nhập viện chỉ cần thiết khi người bệnh có nguy cơ tự sát hay hành vi bạo lực.

Điều trị bằng thuốc: các thuốc được ghi nhận là có hiệu quả trong điều trị RLSSCT gồm: Clonidine, Propranolol, Benzodiazépines, Lithium, Carbamazépine

3.5/ Dịch tể:

RLSSCT thay đổi tùy theo sự xuất hiện của thảm họa và tình huống của chấn thương. Sau một thảm họa nặng nề 50-80% những người còn sống sót bị rối loạn này. Tỷ lệ của RLSSCT trong dân số chung là 0.5% ở đàn ông và 1.2% ở đàn bà, trẻ em cũng có thể bệnh, thường gặp nhất ở thanh niên.

4/ CÁC RỐI LOẠN ĐIỀU CHỈNH:

4.1/ Biểu hiện lâm sàng:

Là sự xuất hiện của các rối loạn rõ rệt về cảm xúc hoặc hành vi sau một hoặc nhiều sang chấn tâm lý. Phản ứng này được xem như là sự đau khổ vượt quá mức so với tính chất của sang chấn ảnh hưởng rõ rệt trong hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc học tập của người bệnh sang chấn có thể là một sự kiện duy nhất (tan vỡ về tình cảm) hoặc nhiều sang chấn (khó khăn trong đời sống, xung đột vợ chồng). Sang chấn có thể tái đi tái lại từng thời kỳ (khủng hoảng công việc làm ăn theo mùa) hoặc liên tục (sống ở khu vực nhiều tội phạm). Sang chấn chỉ có thể ảnh hưởng đến một cá nhân, một gia đình hoặc cả một cộng đồng (như thiên tai). Sang chấn có thể chỉ là những sự kiện riêng biệt (đi học, xa rời cha mẹ, kết hôn, có con, không kiếm được việc làm...)

Yếu tố bẩm sinh có vai trò quan trọng trong sự xuất hiện của rối loạn điều chỉnh nhưng yếu tố sang chấn vẫn là quyết định. Triệu chứng thường thay đổi nhưng hay gặp là khí sắc trầm cảm lo âu, cảm giác mất khả năng đối phó, lên kế hoạch tiếp tục công việc và giảm sút trong sinh hoạt hàng ngày. Cơn hung bạo hiếm xảy ra nhưng rối loạn về cư xử như hành vi gây hấn và chống đối xã hội hay gặp ở tuổi thiếu niên. Ở trẻ em có hiện tượng thoái hoá như trở lại đái dầm, nói bập bẹ hoặc mút ngón tay.

Rối loạn điều chỉnh thường xuất hiện trong vòng một tháng sau sang chấn thường không kéo dài quá 6 tháng sau khi sang chấn đã chấm dứt. Tuy nhiiên có thể kéo dài trên 6 tháng nếu do sang chấn trường diễn (bệnh tật, khó khăn về tài chánh, li hôn).

4.2/ Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán tùy thuộc vào mối quan hệ giữa :

a/ Hình thái, nội dung và độ nặng nhẹ cuả các triệu chứng.

b/ Tiền sử và nhân cách.

c/ Sự kiện, tình huống sang chấn hoặc khủng hoảng đời sống.

Sự hiện diện yếu tố (c) phải có bằng chứng rõ ràng. Nếu sang chấn tương đối nhẹ hoặc về thời gian dưới 3 tháng không xác định được thì phải chẩn đoán phân loại ở phần khác.

Rối loạn điều chỉnh có các thể sau:

- Phản ứng trầm cảm ngắn: là trạng thái trầm cảm tạm thời kéo dài không quá 1 tháng

- Phản ứng trầm cảm kéo dài: là trạng thái trầm cảm nhẹ xảy ra khi người bệnh bị tác động kéo dài của một tình huống sang chấn nhưng thời gian không quá 2 năm

- Phản ứng lo âu và trầm cảm hỗn hợp: các triệu chứng lo âu và trầm cảm đều nổi bật nhưng ở mức độ kém hơn trong các rối loạn lo âu

- Với rối loạn nổi bật của các cảm xúc khác: các triệu chứng thường liên quan đến nhiều loại cảm xúc như lo âu, trầm cảm, căng thẳng, giận dữ. Thể này cũng được dùng cho các phản ứng ở trẻ em trong đó có hành vi đái dầm, mút ngón tay

- Với rối loạn nổi bật về cư xử :rối loạn chiính liên quan đến cách cư xử

- Rối loạn hoỗn hợp về cảm xúc và cư xử: các trệu chứntg cảm xúc và cư xử đều là những triệu chứng nổi bật .

4.3/ Chẩn đoán phân biệt:

Rối loạn điều chỉnh được coi là một chẩn đoán dự bị khi những triệu chứng xãy ra sau stress không đáp ứng đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán một bệnh tâm thần khác.

Rối loạn điều chỉnh có thể được chẩn đoán thêm vào cùng với một rối loạn tâm thần khác khi rối loạn tâm thần này không kiên quan đến các triệu chứng phản ứng đặc biệt với stress.

4.4/ Điều trị:

Điều trị tâm lý nhóm có ích trên những người có cùng một sang chấn giống nhau. Thuốc chống lo âu và chống trầm cảm đôi khi được sử dụng khi bệnh nhân có những biểu hiện này.

Tài liệu tham khảo:

1/ Kaplan H.I, Sadock B.J. Behavioral Scienes – Clinical Psychiatry. Synopsis Of Psychiatry 2002.
2/ WHO “ THE ICD – 10 Classifiction Of Mental And Behavioral Disorders”.
3/ Concise Oxford Textbook Of Psychiatry (Michael Geder, Dennis Gath, Richard Mayou).
4/ Benjamin J.Sadock, M.D., Virginia A.Sadock, M.D. “Dissociative disorders”, Pocket handbook of Clinical Psychiatry, 2005; P.202 – 210.
5/ APA, “Dissociative disorders”, DSM – IV – TR 2000; P.239 - 243.

BS CKII VÕ HOÀNG LONG

Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần – ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.

Bài viết liên quan