Tâm thần học
Rối Loạn Trầm Cảm Nặng
Có khoảng 10% -15% người lớn trong dân số chung có ít nhất một cơn trầm cảm nặng trong giai đoạn nào đó của cuộc sống.

1/ DỊCH TỂ HỌC:

Tỉ lệ bệnh:

Có khoảng 10% -15% người lớn trong dân số chung có ít nhất một cơn trầm cảm nặng trong giai đoạn nào đó của cuộc sống.

Tuổi phát bệnh:

Rối loạn trầm cảm nặng có thể bắt đầu ở bất kì tuổi nào và thường nhất trong lứa tuổi 20 -50. Tuổi trung bình thường gặp khoảng 40 tuổi. Tần suất bệnh ngày càng gặp nhiều ở nhóm người dưới 20 tuổi có lẽ liên quan đến lạm dụng rượu hoặc ma tuý.

Giới tính: Trầm cảm thường gặp ở nữ gấp 2 lần so với nam.

Tình trạng kinh tế xã hội:

Dầu chưa có các công trình xác minh rõ rệt nhưng trầm cảm thường gặp ở những vùng nông thôn hơn là ở thành thị.

Tình trạng hôn nhân:

Tỉ lệ của rối loạn trầm cảm nặng cao đáng kể ở người có mối quan hệ xã hội kém hoặc li dị, goá bụa.

2/ BỆNH NGUYÊN: Đến giờ vẫn dựa vào giả thuyết đa yếu tố.

2.1/ Di truyền:

Các nghiên cứu tần suất bệnh trên sinh đôi, trong gia đình và ở dân số chung đã đưa đến phát hiện yếu tố di truyền ít nhất là trong một số của rối loạn trầm cảm. Đầu tiên là ở người thân với người bị rối loạn trầm cảm nặng có tỉ lệ bệnh cao hơn trong dân số chung. Tỉ lệ rối loạn trầm cảm nặng cao nhất trong số những người có mối liên quan thứ nhất với người bệnh. Tỉ lệ bệnh ở sinh đôi cùng trứng là 65% -75%, trong khi ở trẻ sinh đôi khác trứng chỉ là 14% -19%.

2.2/ Bất thường trong chất dẫn truyền thần kinh:

2.2.1/ Norepinephrine: người ta cho rằng Norepinephrine giảm trong trầm cảm. Việc các thuốc như Imipramine, Desipramine làm ức chế sự tái hấp thu Norepinephrine ở tế bào tiền tiếp hợp làm tăng lượng Norepinephrine ở khe, có tác dụng chống trầm cảm khẳng định vai trò của Norepinephrine trong trầm cảm.Người ta còn nói đến vai trò của thụ thể 2 adrenergic tiền tiếp hợp mà khi kích thích các thụ thể này sẽ dẫn đến làm giảm lượng Epinephrine phóng thích ra.

2.2.2/ Serotonine: với hiệu quả của các thuốc thuộc nhóm ức chế tái hấp thu Serotonine chọn lọc trên các bệnh nhân trầm cảm đã chứng tỏ phần nào vai trò của chất này trên trầm cảm. Việc làm giảm Serotonine có thể thúc đẩy quá trình trầm cảm và trên vài bệnh nhân có xung động tự sát người ta thấy các chất chuyển hoá của Serotonine trong dịch não tuỷ giảm.

2.2.3/ Dopamine: ngoài Norepinephrine và Serotonine là hai chất quan trọng có liên quan đến trầm cảm thì Dopamine cũng được cho là có vai trò. Một số công trình cho thấy hoạt động của Dopamine tăng trong hưng cảm và giảm trong trầm cảm. Thuốc làm giảm nồng độ Dopamine như Reserpine và bệnh làm giảm nồng độ Dopamine như Parkinson thường đi kèm với trầm cảm.

2.3/ Nội tiết:

Trục tuyến thượng thận: mối liên quan giữa tăng tiết cortisol và trầm cảm đã được ghi nhận từ lâu. Khoảng 50% bệnh nhân trầm cảm được ghi nhận cortisol không giảm khi được chích với 1 liều Dexamethasone. Dầu test này không được dùng làm chẩn đoán, người ta nhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm đã đáp ứng với thuốc dùng test Dexamethasone không thấy có đáp ứng thì bệnh nhân dễ bị tái phát hơn.

Trục tuyến giáp: người ta thấy các rối loạn tuyến giáp có liên quan đến các triệu chứng cảm xúc. Một trong các xét nghiệm thường làm trên các bệnh nhân trầm cảm là khảo sát vài chức năng của tuyến giáp . Khoảng 1/3 bệnh nhân trầm cảm nặng mặc dù có các xét nghiệm về trục tuyến giáp bình thường vẫn thấy có sự giảm phóng thích Thyroid stimulating hormon (TSH) sau khi chích Thyrotropin releasing hormon (TRH).

Điều quan trọng để nhắc lại là không có một hệ thống dẫn truyền thần kinh nào hoạt động độc lập cả. Các hệ thống Norepinephrine và Serotonine hoạt động tương tác lẫn nhau. Dầu sao, chỉ một mình giả thuyết về chất dẫn truyền thần kinh cũng không đủ để giải thích toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm.

3/ TRIỆU CHỨNG:

Trầm cảm có nhiều dạng do đó liệt kê các triệu chứng rất dài, sau đây là các triệu chứng

3.1/ Cảm xúc trầm cảm: chiếm khoảng 90% các trường hợp người bệnh than phiền mình cảm thấy buồn, chán nản, trống rỗng, vô vọng hoặc “không còn tha thiết điều gì nữa”. Người khám sẽ thấy qua các thay đổi của bệnh nhân về dáng điệu, ngôn ngữ, y phục cùng với các lời kể của bệnh nhân về mình. Một số bệnh nhân nói rằng họ không thể khóc trong khi những người khác lại có những cơn khóc lóc vô cớ.Một số ít bệnh nhân không thấy có triệu chứng cảm xúc trầm cảm thường được gọi dưới tên trầm cảm ẩn. Ở các bệnh nhân này, người chung quanh ghi nhận có tình trạng thu rút khỏi xã hội và hoạt động giảm. Ở trẻ em thường xuất hiện tình trạng cáu kỉnh, bực bội.

3.2/ Mất hứng thú: gặp trong hầu hết các bệnh nhân. Bệnh nhân hoặc người nhà khai là người bệnh hình như không còn tha thiết với bất kì hình thức hoạt động nào mà trước đó bệnh nhân rất thích như hoạt động tình dục, sở thích, hoặc các công việc hằng ngày.

3.3/ Ăn mất ngon: khoảng 70% bệnh nhân có triệu chứng này và kèm theo sụt cân, chỉ có một số ít bệnh nhân có cảm giác thèm ăn và thường thích ăn một số thức ăn đặc biệt như đồ ngọt.

3.4/ Rối loạn giấc ngủ: khoảng 80% bệnh nhân than phiền mình có một loại rối loạn nào đó của giấc ngủ loại thường gặp và gây khó chịu nhất là thức dậy sớm vào buổi sáng, thường khoảng 4 -5 giờ sáng và các triệu chứng trầm cảm ở thời điểm này là trầm trọng nhất. Ngược lại các bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ thường kèm theo lo âu. Triệu chứng này thường kèm với chứng nghiền ngẫm lại các dữ kiện trong cuộc sống. Vài bệnh nhân lại than phiền ngủ nhiều thay vì mất ngủ và triệu chứng này thường kèm theo triệu chứng ăn nhiều.

3.5/ Rối loạn tâm thần vận động: khoảng 50% bệnh nhân trầm cảm hành vi trở nên chậm chạp, trì trệ. Ở các bệnh nhân này còn biểu lộ sự chậm chạp trong suy nghĩ, lời nói, các cử động cơ thể. Hỏi một lúc mới trả lời, trả lời câu hỏi với giọng đều đều chậm và nghèo nàn, mắt nhìn xa xăm, cử động chậm chạp làm đôi khi người ta tưởng nhầm với hội chứng căng trương lực. Khoảng 75% bệnh nhân nữ và 50% bệnh nhân nam có kèm theo lo âu biểu hiện với các triệu chứng kích động tâm thần vận động như hay đi tới đi lui, không thể ngồi yên một chổ.

3.6/ Mất sinh lực: gặp ở hầu hết các bệnh nhân với các biểu hiện mệt mỏi, cảm thấy không còn sức mặc dù không làm gì nhiều, nhiều bệnh nhân mô tả cảm giác cạn kiệt sức lực. Một số bệnh nhân biểu hiện tình trạng cảm xúc và sức khoẻ tồi tệ vào sáng sớm và sau đó dần khá hơn.

3.7/ Mặc cảm tự ti và ý tưởng bị tội: hơn 50% bệnh nhân tự đánh giá thấp bản thân, thường tự trách mình và khuyếch đại các lỗi lầm nhỏ nhặt của mình. Nặng hơn có thể đi đến hoang tưởng hoặc thậm chí có cả ảo giác. Một số bệnh nhân cảm thấy xấu hổ hoặc bẽ mặt.

3.8/ Thiếu quyết đoán và tập trung giảm: khoảng 50% bệnh nhân than phiền suy nghĩ của mình quá chậm. Họ cảm thấy không thể suy nghĩ như trước đây, có lúc họ bận rộn hoàn toàn với các ý nghĩ xuất phát từ nội tâm. Tập trung kém và rất đãng trí, họ thường than phiền trí nhớ kém hoặc không thể tập trung để đọc báo hoặc xem ti vi. Ứng xử trở nên lúng túng do họ không thể đưa ra các quyết định. Các trường hợp nặng có thể có tình trạng sa sút giả đặc biệt là ở người già. Khác với sa sút là các triệu chứng hồi phục nếu điều trị trầm cảm.

3.9/ Ý tưởng tự sát: nhiều bệnh nhân cứ nghĩ đi nghĩ lại về cái chết. Từ chỉ là cảm giác chung quanh sẽ tốt hơn nếu không có mình đến việc lập ra kế hoạch tự sát. 1% bệnh nhân trầm cảm tự sát trong vòng 12 tháng kể từ khi phát bệnh, với các trường hợp tái diễn 15% chết do tự sát. Nguy cơ tự sát gặp trong tất cả các giai đoạn của bệnh nhưng cao nhất là ngay lúc mới bắt đầu điều trị và khoảng từ 6 -9 tháng sau khi các triệu chứng cơ thể đã hết.

3.10/ Lo âu: phần lớn bệnh nhân có biểu hiện lo âu đó là triệu chứng căng thẳng nội tâm, lo sợ, đánh trống ngực, mạch nhanh, cồn cào bao tử. Thường các triệu chứng lo âu và trầm cảm đi kèm và đôi khi rất khó phân biệt bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm hay rối loạn lo âu.

3.11/ Triệu chứng cơ thể: ngoài các triệu chứng thực vật cổ điển của trầm cảm như mất ngủ, ăn ít, mất sinh lực, giảm tình dục, hành vi kích động hoặc chậm chạp thì bệnh nhân còn có một số triệu chứng cơ thể đi kèm. Đó là đau đầu, đau lưng, chuột rút, buồn nôn, nôn, táo bón, thở nhanh, thở sâu, đau ngực. Chính các triệu chứng này làm bệnh nhân trầm cảm đến các cơ sở đa khoa thay vì tâm thần.

3.12/ Loạn thần: đó là các triệu chứng ảo giác và hoang tưởng. Các triệu chứng ảo giác và hoang tưởng có thể cùng nội dung phù hợp với trầm cảm hoặc không phù hợp với trầm cảm. Các bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện loạn thần thường khó đáp ứng với điều trị và cũng dễ tái phát hơn.

4/ CHẨN ĐOÁN:

4.1/ Chẩn đoán xác định: (Theo DSM – IV: tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nặng).

A/ Tối thiểu 5 (hoặc hơn) trong số các triệu chứng dưới đây phải hiện diện trong cùng một giai đoạn kéo dài trong 2 tuần và phải có thay đổi so với chức năng trước đây; ít nhất một trong số các triệu chứng phải là: hoặc (1) khí sắc trầm cảm, hoặc (2) mất quan tâm và thích thú, thoả mãn.

Ghi chú: không được tính vào tiêu chuẩn những triệu chứng nào biết chắc rằng do bệnh lý tổng quát gây ra, hoặc do các ý nghĩ hoang tưởng hay các ảo giác có tính chất không phù hợp với khí sắc gây ra.

1/ Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày và hầu như hàng ngày, do chính bệnh nhân kể lại (ví dụ: cảm thấy buồn bã hoặc trống rỗng) hoặc do người xung quanh thấy được (ví dụ: khóc).

Ghi chú: khí sắc có thể biểu hiện bằng cáu kỉnh, bực bội ở đối tượng là trẻ em, và thiếu niên.

2/ Giảm một cách đáng kể sự quan tâm, hài lòng và sự vui thích đối với tất cả hoặc hầu như tất cả các hoạt động gần như suốt ngày và hầu như hàng ngày (được bệnh nhân kể lại hoặc được quan sát thấy bởi người khác).

3/ Tăng cân hoặc sụt cân một cách đáng kể nhưng không phải do kiêng ăn ( ví dụ:thay đổi trọng lượng cơ thể vượt quá 5% trong vòng một tháng), hoặc ăn bị mất ngon miệng hay tăng ngon miệng hầu như hàng ngày.

Ghi chú: ở trẻ em, có thể biểu hiện bằng việc không tăng cân đủ mức bình thường.

4/ Mất ngủ hoặc ngủ nhiều, xảy ra hầu như hàng ngày.

5/ Kích động hoặc chậm chạp tâm thần - vận động hầu như hàng ngày (có thể quan sát thấy được bởi những người xung quanh, không phải hạn chế ở những cảm giác chủ quan thấy bồn chồn hoặc buồn bã trong lòng).

6/ Mệt mỏi hoặc mất sinh lực hầu như hàng ngày.

7/ Cảm giác thấy mình vô dụng, không có giá trị hoặc tự thấy tội lỗi quá đáng, hoặc quá mức một cách không hợp lý (có thể là hoang tưởng) hầu như hàng ngày( không phải chỉ đơn thuần là sự ân hận, tự trách mình hoặc tự cảm thấy bản thân có lỗi khi mắc bệnh).

8/ Do dự, giảm năng lực tập trung và suy nghĩ, hầu như hàng ngày (có thể do chính bệnh nhân kể lại hoặc do người chung quanh thấy được).

9/ Ý nghĩ về cái chết tái diễn nhiều lần (nhưng không chỉ đơn thuần là bệnh nhân sợ chết), ý tưởng tự tử tái diễn nhiều lần nhưng không có kế hoạch cụ thể nào, hoặc có toan tính tự tử, hoặc có kế hoạch cụ thể để thực hiện việc tự tử.

B/ Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn hỗn hợp.

C/ Về phương diện lâm sàng, các triệu chứng này gây ra khó chịu nặng nề hoặc làm suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp… một cách đáng kể.

D/ Các triệu chứng không phải gây ra do một chất( ví dụ: lạm dụng thuốc, chất gây nghiện) hoặc do một bệnh lý tổng quát (ví dụ: thiểu năng tuyến giáp).

E/ Các triệu chứng này cũng không phải là một sự đau buồn do mất mác, tang tóc; có nghĩa là, sau cái chết của người thân, các triệu chứng kéo dài hơn 2 tháng hoặc bệnh nhân có những thay đổi đáng kể về chức năng, quan tâm bệnh tật quá mức, sự ám ảnh bệnh lý thấy mình vô dụng, ý tưởng tự tử, các triệu chứng loạn thần, hoặc chậm chạp về tâm lý- vận động.

4.2/ Chẩn đoán phân biệt:

4.2.1/ Nguyên do thực thể

Thuốc: cai thuốc thường gây trầm cảm như : Reserpine, Propranolol, Steroids, Methyldopa, thuốc ngừa thai, rượu, bồ đà, các thuốc gây ảo giác, có thể gặp trong bệnh cảnh cai thuốc của Amphetamine, Benzodiazepine, Barbiturate.

Nhiễm trùng: viêm phổi, viêm gan, monoclucleosis( nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân).

Ung bướu: thường các triệu chứng trầm cảm có rất sớm, đặc biệt là ung thư đầu tụy.

Rối loạn nội tiết: đặc biệt tuyến giáp, thượng thận, tuyến yên có thể gây trầm cảm.

Rối loạn ở hệ thần kinh trung ương: u não, các cơn tai biến mạch máu não.

Các bệnh hệ thống: bao gồm thiếu máu, suy dinh dưỡng là nguyên nhân thường gặp.

4.2.2/ Nguyên nhân tâm thần:

- Sa sút: do bệnh nhân sa sút, biểu hiện rối loạn trí nhớ và giảm tập trung. Do đó, đôi khi khó chẩn đoán phân biệt, nhất là ở người già.

- Phản ứng tâm lý với các bệnh thực thể: các bệnh nhân đột ngột nằm liệt giường hoặc các chức năng bị suy giảm do bệnh lý thực thể thường có phản ứng trầm cảm.

- Tâm thần phân liệt: chẩn đoán phân biệt giữa tâm thần phân liệt và trầm cảm có biểu hiện loạn thần đôi khi rất khó. Trong tâm thần phân liệt, triệu chứng trầm cảm thường sau biểu hiện loạn thần. Trong khi ở trầm cảm có biểu hiện loạn thần, các rối loạn khí sắc thường theo sau hoặc xảy ra đồng thời với các biểu hiện loạn thần. Tiền sử với giai đoạn hoạt động bình thường giữa các cơn loạn thần cũng như trong gia đình có người bị rối loạn khí sắc làm nghĩ nhiều đến trầm cảm. Tuy nhiên, cần phân biệt bệnh nhân tâm thần phân liệt thường có các giai đoạn trầm cảm thứ phát, đặc biệt sau khi các giai đoạn loạn thần cấp.

- Rối loạn cảm xúc phân liệt: chẩn đoán đôi khi rất khó khăn. Bệnh nhân có các giai đoạn loạn thần mà không có các biểu hiện rối loạn khí sắc.

- Rối loạn lưỡng cực: bệnh khởi đầu với trầm cảm, do đó trong giai đoạn đầu khó tiên liệu được. Chẩn đoán phân biệt dễ dàng khi trong tiền sử có cơn hưng cảm.

- Tang tóc: hội chứng trầm cảm thường là phản ứng sau khi mất người thân. Thường gặp là mất ngủ và ăn không ngon miệng. Nếu khi nó bắt đầu sau 2- 3 tháng sau khi người thân mất và nó không gây nên tổn hại chức năng kéo dài nặng nề. Cần nhớ là phản ứng này tùy thuộc vào nền văn hóa. Các phản ứng đau khổ có thể kéo dài từ 6 tháng đến 1 năm.

- Rối loạn nhân cách: nhiều bệnh nhân có rối loạn nhân cách, đặc biệt là nhân cách ranh giới, kịch tính, phụ thuộc và ám ảnh cưỡng chế có triệu chứng trầm cảm. Các triệu chứng trầm cảm thường mãn tính, giao động và thường đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán loạn khí sắc.

- Lệ thuộc rượu mãn: nghiện rượu thường kèm với các triệu chứng trầm cảm. Có người cho rằng nhiều bệnh nhân nghiện rượu do bị trầm cảm và sử dụng rượu để giải sầu. Tuy nhiên chỉ một mình nghiện rượu đủ gây nên biểu hiện trầm cảm.

- Lo âu: do phần lớn bệnh nhân trầm cảm có lo âu, do đó phân biệt lo âu và trầm cảm không phải lúc nào cũng dễ dàng. Một số công trình nghiên cứu ghi nhận hiệu quả của thuốc chống trầm cảm trong điều trị cơn hoảng sợ, vấn đề chồng chéo giữa lo âu và trầm cảm càng gia tăng. Thường bệnh nhân lo âu than phiền về các triệu chứng cơ thể hơn là bệnh nhân trầm cảm.

5/ ĐIỀU TRỊ:

5.1/ Trị liệu cơ thể

Thuốc men và choáng điện đặc biệt hữu ích trong điều trị rối loạn trầm cảm bao gồm triệu chứng loạn thần lẫn triệu chứng cơ thể( đặc biệt các triệu chứng thần kinh thực vật cổ điển).

Chống trầm cảm 3 vòng: được sử dụng rộng rãi trong rối loạn trầm cảm nặng. Chống trầm cảm 3 vòng được sử dụng trị liệu trầm cảm cấp, làm mất các hội chứng trầm cảm mãn tính cũng như điều trị duy trì để ngăn sự tái phát của các cơn trầm cảm. Khoảng 60- 80% bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng đáp ứng với thuốc.

Ức chế tái hấp thu serotonine chọn lọc: là nhóm chống trầm cảm mới được công nhận là một trong các loại thuốc trị liệu hữu hiệu nhất. Hoạt động của nó tương tự như thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Các nghiên cứu cho thấy rằng: ức chế tái hấp thu serotonine chọn lọc tỏ ra hiệu quả trong 60- 65% bệnh nhân không đáp ứng với trầm cảm 3 vòng. Ức chế tái hấp thu serotonine chọn lọc ngày nay thường được coi như thuốc đầu bảng trong điều trị trầm cảm do chúng ít có tác dụng phụ và như vậy dung nạp tốt hơn so với chống trầm cảm 3 vòng hoặc IMAO. Ức chế tái hấp thu serotonine chọn lọc cũng tỏ ra hiệu quả hơn trong điều trị trầm cảm nhẹ và mãn tính mà chúng không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm nặng.

Về căn bản, bệnh nhân với các triệu chứng cơ thể (chán ăn, mất ngủ, chậm chạp tâm thần vận động) đáp ứng tốt với thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc ức chế tái hấp thu serotonine chọn lọc hơn là các bệnh nhân với nhiều triệu chứng “loạn thần kinh” hoặc trầm cảm phản ứng, mặc dù đây vẫn chưa phải là qui luật chính xác. Ưùc chế tái hấp thu serotonine chọn lọc và chống trầm cảm 3 vòng được dùng để điều trị trầm cảm trong rối loạn lưỡng cực do nguy cơ dẫn đến cơn hưng cảm.

Lithium: thường được sử dụng rộng rãi như một thuốc chống hưng cảm, nhưng các nghiên cứu mới đây cho thấy Lithium cũng tỏ ra hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát cơn trầm cảm ở bệnh nhân trầm cảm đơn cực. Duy trì với Lithium hiện nay được sử dụng như một phương pháp thay thế cho việc duy trì bằng chống trầm cảm 3 vòng để ngăn ngừa các cơn trầm cảm tái phát. Lithium cũng tỏ ra hiệu quả trong việc gia tăng hiệu quả của chống trầm cảm 3 vòng cũng như IMAO trong gần một nữa số bệnh nhân không đáp ứng với đơn trị liệu. Phối hợp thêm Lithium sẽ dẫn đến sự cải thiện trong từ 7- 10 ngày. Cuối cùng, Lithium sử dụng một mình thường dùng điều trị trầm cảm ở bệnh nhân lưỡng cực, dễ có xu hướng bị hưng cảm nếu điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.

IMAO: tác dụng chống trầm cảm của nó được cho là do ức chế chuyển hoá của Norepinephrine và Serotonine trong hệ thần kinh trung ương. IMAO thường được xem là thuốc chọn lựa thứ hai trong điều trị trầm cảm bởi vì nó tỏ ra kém hiệu quả hơn so với chống trầm cảm 3 vòng cũng như ức chế tái hấp thu serotonine chọn lọc, và do nó có nhiều tác dụng phụ hơn. Tuy vậy IMAO được dùng khi chống trầm cảm 3 vòng và ức chế tái hấp thu serotonine chọn lọc bị chống chỉ định hoặc tỏ ra kém hiệu quả.

Choáng điện: gây nên cơn co giật bằng cách cho dòng điện chạy qua não. Liều điều trị rất thay đổi nhưng thường một đợt từ 6- 10 lần với khoảng cách một tuần tiến hành 3- 4 lần. Choáng điện an toàn và hiệu quả cao. Thuận lợi là đáp ứng nhanh thường xuất hiện trong vòng vài ngày hơn là vài tuần. Do đó choáng điện được xem là phương pháp được chọn lựa khi triệu chứng trầm cảm nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng hoặc cần một đáp ứng nhanh.

Thuốc chống loạn thần: tỏ ra hữu hiệu khi trầm cảm có biểu hiện loạn thần hoặc lo âu. Thường kết hợp với chống trầm cảm 3 vòng, ức chế tái hấp thu serotonine chọn lọc hoặc choáng điện do trầm cảm có biểu hiện loạn thần nói chung thường ít đáp ứng với thuốc chống trầm cảm một mình. Các triệu chứng đáp ứng tốt với thuốc chống loạn thần bao gồm hoang tưởng, ảo giác, lú lẫn, lo âu quá mức.

Êm dịu và bình thản: Benzodiazepine, Barbiturate và các thuốc êm dịu, chống lo âu đôi khi được dùng để điều trị lo âu, bồn chồn, mất ngủ, bực bội nằm trong bệnh cảnh trầm cảm. Tuy nhiên khi trầm cảm đã là triệu chứng cơ bản, các triệu chứng trên thường vẫn đáp ứng với thuốc chống trầm cảm. Giống như các thuốc ức chế thần kinh trung ương, các thuốc trên có thể gây nên trầm cảm và do đó thay vì làm giảm nó lại làm nặng hơn . Các thuốc bình thản dùng trong thời gian ngắn tỏ ra hiệu quả để điều trị lo âu và mất ngủ trong khi chờ đợi tác dụng của thuốc chống trầm cảm. Cần lưu ý rằng mất ngủ kèm theo hội chứng trầm cảm có thể điều trị chỉ với thuốc chống trầm cảm. Do đó không nên dùng thuốc ngủ lâu dài đi kèm.

5.2/ Trị liệu tâm lý

Các phương pháp trị liệu được đề nghị bao gồm: tâm lý trị liệu cá nhân, tâm lý trị liệu nhóm, liệu pháp hành vi nhận thức.

6/ DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG:

Rối loạn trầm cảm nặng có thể khởi phát ở bất cứ lứa tuổi nào, thường trong khoảng 25 - 30 tuổi. Các triệu chứng đặc trưng xuất hiện trong khoảng vài ngày đến vài tuần và thường bắt đầu với các triệu chứng như lo âu lan tỏa, cơn hốt hoảng, ám ảnh sợ, các triệu chứng trầm cảm nhẹ. Mặc dù có một số bệnh nhân chỉ bị một cơn rồi hồi phục hoàn toàn, khoảng 50% bị tái phát. Diễn tiến của cơn tái phát rất khác nhau, có bệnh nhân có các đợt trầm cảm và giữa các đợt có khi đến hàng năm là các giai đoạn hoàn toàn bình thường, có bệnh nhân bị liên tiếp nhiều cơn, có bệnh nhân càng về sau cơn càng dài và thời gian giữa các cơn càng ngắn. Khoảng 50% bệnh nhân bị 1 cơn tương lai sẽ bị ít nhất là 3 cơn, và khoảng 90% bệnh nhân đã bị 3 cơn sẽ bị cơn thứ 4. Do đó số cơn trong quá khứ là một yếu tố để tiên lượng, càng về sau cơn càng dày và thời gian cơn dài ra. Số cơn trung bình suốt cuộc đời khoảng 5 cơn. Khoảng 5 – 10% bệnh nhân thoạt đầu được chẩn đoán rối loạn trầm cảm nặng sau đó có cơn hưng cảm.

Cơn trầm cảm có thể hồi phục hoàn toàn, một phần hoặc không hồi phục. Khoảng 20 -35% bệnh nhân còn các triệu chứng di chứng và hoạt động xã hội cũng như nghề nghiệp bị ảnh hưởng. Trước khi có thuốc cơn trầm cảm thường kéo dài 12 tháng. Tái phát rất hay gặp. Khoảng 25% bệnh nhân tái phát trong vòng 6 tháng sau khi đã hồi phục, đặc biệt là các trường hợp ngưng thuốc. 30 – 50% tái phát trong 2 năm đầu và 50 -70% tái phát trong 5 năm đầu. Nguy cơ tái phát trong thời gian bắt đầu hồi phục giảm nếu kéo dài thời gian điều trị thêm 6 tháng.

Các yếu tố sang chấn tâm lý đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy khởi phát cơn đầu tiên hơn là các cơn sau.

Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm có triệu chứng loạn thần, thời gian cơn dài, môi trường gia đình xấu, có các rối loạn tâm thần đi kèm, có lạm dụng chất, khởi phát ở người trẻ, cơn càng về sau càng dài, phải nhập viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ Review of general psychiatry. Howard H. Goldman, 2000, p.263-283.
2/ Current diagnosis & treatment in psychiatry. Michael H. Ebert, Peter T. Loosen, Barry Nurcombe, 2000, p. 290-327.
3/ Synopsis of psychiatry. Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock, 1998, p. 524-572.
4/ Psychiatry for medical students. Robert J. Waldinger, 1997, p. 101 – 125.
5/ Textbook of psychiatry. Robert E. Hales, Stuart C. Yudofsky, John A. Talbott, 1994, p. 465 – 494. 

TS. Ngô Tích Linh*

Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần – ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.

Bài viết liên quan